QUESTIONNAIRE FUTUR OSTEOPATHE

 
 VOS COORDONNEES
NOM :  
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Fax :
E-mail :

 QUELLE QUE SOIT VOTRE FORMATION
Etablissement dispensant la formation :


Suivez vous une formation à : Temps Plein Temps Partiel

En quelle année d’étude êtes-vous ?


Avez vous avoir suivi toute la formation de 1435 heures d’enseignement théorique des sciences fondamentales et de biologie humaine et de 1225 heures d’enseignement théorique et pratique de l’ostéopathie telle que prévue par le décret et l’arrêté du 25 mars 2007 ?
Oui Non

Etes-vous inscrit dans une organisation ostéopathique représentative ou non ( UNEO,AFO, SNOF, SFDO….) ?
Oui Non
Si oui laquelle ?


 ACTIVITE (lorsque vous exercerez une activité professionnelle) :
Pensez vous exercez :
Au sein de votre propre cabinet :
Oui
Non

Au sein d’un cabinet médical regroupant d’autres spécialités et/ou d’autres ostéopathes :
Oui
Non

Au sein d’une clinique privée :
Oui
Non

Au sein d’un hôpital privé :
Oui
Non

Au sein d’un hôpital public :
Oui
Non

Autre cas à préciser :


Quand ?


Votre patientèle sera-t-elle composée :
de nourissons : Oui Non
représentation en % :

de femmes enceintes : Oui Non
représentation en % :

Proposerez-vous des crèmes ou onguents à vos patients ?
Oui
Non

Pratiquerez-vous l’ostéopathie équine ?
Oui
Non

 CHIFFRES D'AFFAIRES
Quel chiffre d’affaires envisagez-vous d’atteindre (approximativement) dans les 2 ans suivant votre installation :


Montant de vos honoraires par séance d’ostéopathie :


Nombre moyen de séances prévues par patient pour la même affection (pour que le traitement soit complet) :


ASSURANCES :
« Depuis la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la souscription d’un contrat d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) est devenue une obligation légale».
Lorsque vous serez installé vous devrez obligatoirement souscrire :
- un contrat d’assurances responsabilité civile professionnelle (RCP)
- un contrat d’assurances pour vos locaux professionnels.

Je déclare sur l'honneur que les informations fournies dans le présent questionnaire sont exactes et sincères, qui n'est omis aucune déclaration susceptible de modifier l'opinion des assureurs dans l'étude de ma demande de garantie. Je conviens que ces informations serviront de base aux contrats qui me seront éventuellement proposés par les assureurs. Il est convenu que ce questionnaire ne sert pas de contrat et n’engage pas celui qui y répond à en souscrire un. Je reconnais avoir pris connaissance de l'article L 113-2°) et 3°) du Code des Assurances concernant mon obligation de déclarer le risque, qu'il est convenu conformément aux dispositions de l'article L 113-8 du même code, que la sanction an cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle est la nullité du contrat.